Lors de la consultation d'un professionnel de santé (spécialiste, médecin généraliste, médecin traitant...) ou de l'achat de médicaments, chaque patient devra payer généralement tous les frais médicaux. Les bénéficiaires du tiers payant sont immédiatement dispensés du paiement du pharmacien ou du praticien.
Comment le tiers payant est-il défini ?
D'abord, il faut comprendre
à quoi sert une complémentaire santé. En effet, le tiers payant est un mécanisme qui permet à un patient d'avoir la possibilité de ne pas avancer la totalité des coûts des dépenses de santé, s'il existe une prise en charge par la Sécurité sociale ou par une mutuelle de santé. Lorsqu'un patient ne peut pas bénéficier du tiers payant, la loi est comprise et reconnue : après la consultation médicale, il doit payer lui-même sa facture et est ensuite remboursé par la caisse d'assurance maladie et la mutuelle, à l'exception du ticket modérateur. Le patient qui bénéficie du système de tiers payant, en revanche, peut ne pas avoir à avancer ce montant : le prix de la consultation médicale est directement pris en charge par l'assurance maladie. Selon les cas, le tiers payant peut être complet (sans aucun frais à payer) ou partiel (le patient devra encore s'acquitter d'un ticket modérateur ou des nombreuses participations forfaitaires).
Qui est concerné par ce tiers payant, et pour quels soins ?
Le tiers payant intégral s'applique tout d'abord, pour l'ensemble des soins dispensés et de plein droit, à certaines catégories de patients aux faibles ressources. Sont donc concernés tous les bénéficiaires de la CMU-C ou de la couverture maladie universelle complémentaire, tous ceux qui bénéficient de l'ACS ou de l'aide à l'obtention d'une complémentaire santé. En l'absence d'une complémentaire santé, ils pourront appliquer un tiers payant partiel sur une partie prise en charge par votre Assurance maladie. S'ils ont souscrit à une complémentaire santé, ils pourront bénéficier de ce tiers payant intégral. Il existe également des étrangers en séjour irrégulier en France qui bénéficient de l'AME ou Aide Médicale de l'Etat. Le tiers payant est aussi la règle pour certains soins, qui sont indépendants des ressources ou de la qualité du patient.
Ticket modérateur, participations forfaitaires et tiers-payant !
Certains bénéficiaires de ce tiers payant sont également exonérés de la participation forfaitaire pour toutes les consultations médicales et des différentes franchises médicales qui existent pour tous les médicaments, les transports sanitaires ou les actes paramédicaux. C'est le cas des bénéficiaires de l'AME, des adhérents de l’ACS et de la CMU-C qui ont souscrit à la complémentaire santé agréée, par exemple. En revanche, certains patients éligibles à ce tiers payant peuvent rester à la charge de ces différents tickets modérateurs : c'est le " tiers payant partiel ". Pour celui-ci, ils doivent payer le reste à charge.