Votre mère vient d’être admise en maison de retraite. La facture mensuelle tourne autour de 2000 euros. Et là, vous réalisez qu’elle continue de payer 80 euros par mois pour une mutuelle qui couvre des soins… déjà pris en charge par l’établissement. J’accompagne des familles dans cette situation depuis plusieurs années. La plupart découvrent trop tard qu’elles payaient des garanties en double. Ce guide vous montre exactement quoi garder, quoi supprimer, et comment procéder sans risquer un trou de couverture.
Information importante
Ce contenu est fourni à titre informatif et ne remplace pas les conseils personnalisés d’un professionnel de l’assurance ou d’un travailleur social. Chaque situation étant unique, contactez votre mutuelle et l’EHPAD pour un accompagnement adapté.
Adapter sa mutuelle EHPAD en 4 points clés
- Le forfait soins de l’EHPAD couvre les soins infirmiers et la coordination médicale : vos garanties hospitalisation deviennent souvent inutiles
- Conservez impérativement optique, dentaire et audioprothèses : ces postes restent à votre charge
- Résiliez à tout moment après 1 an de contrat grâce à la loi du 14 juillet 2019
- Économie moyenne constatée : 30 à 50 euros par mois en supprimant les doublons
Ce que l’EHPAD prend en charge (et ce qui reste pour votre mutuelle)
Quand j’explique aux familles comment fonctionne la tarification EHPAD, je vois souvent le même étonnement. La facture mensuelle comprend trois postes distincts : l’hébergement (que vous payez), la dépendance (partiellement couverte par l’APA), et les soins. Ce dernier poste, le forfait soins, est directement réglé par la Sécurité sociale à l’établissement.
Selon le portail officiel pour les personnes âgées, ce tarif soins journalier couvre les interventions du médecin coordonnateur, les soins infirmiers quotidiens, et une partie des dispositifs médicaux. Concrètement, votre parent n’a plus besoin d’être remboursé pour ces actes : ils sont inclus.
Selon la CNSA (Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie), le prix journalier moyen en 2023 s’établissait à 63,50 euros pour une chambre habilitée à l’aide sociale, soit environ 1900 euros mensuels. Pour les établissements non habilités, comptez plutôt 95,60 euros par jour. Ces montants concernent uniquement l’hébergement et la dépendance : les soins sont déjà réglés en amont.
| Type de soin | Couvert par le forfait EHPAD | À conserver sur la mutuelle | Doublon fréquent |
|---|---|---|---|
| Soins infirmiers quotidiens | Oui | Non | Garantie hospitalisation |
| Médecin coordonnateur | Oui | Non | Consultations spécialistes |
| Dispositifs médicaux courants | Oui (depuis 2008) | Non | Petit matériel médical |
| Optique (lunettes, verres) | Non | Oui, essentiel | — |
| Dentaire (prothèses, soins) | Non | Oui, essentiel | — |
| Audioprothèses | Non | Oui, essentiel | — |
La logique est simple. Tout ce que l’établissement prend en charge via son forfait devient un doublon si votre mutuelle le couvre aussi. Vous payez deux fois pour le même service. L’erreur classique ? Garder une garantie hospitalisation « au cas où », alors que les soins lourds en EHPAD passent par le forfait soins.
Les 3 garanties vraiment utiles en EHPAD (et celles à supprimer)
Soyons clairs. Dans les dossiers que j’ai accompagnés en Île-de-France, l’erreur la plus fréquente consiste à conserver des garanties hospitalisation lourde alors que l’EHPAD couvre déjà ces soins via son forfait. Résultat : un surcoût de 30 à 50 euros par mois en doublons inutiles. Ce constat peut varier selon le type d’établissement et le niveau de dépendance GIR.
Cas accompagné : Mme Duval, ancienne exploitante agricole
J’ai accompagné Mme Duval, 82 ans, lors de son entrée en EHPAD à Suresnes après un AVC. Sa mutuelle MSA, adaptée à son ancienne vie à la ferme, prévoyait des garanties hospitalisation chirurgicale conséquentes. Sauf que ces soins étaient désormais couverts par l’établissement. Sa fille Catherine m’a appelé, inquiète de toucher au contrat. On a identifié 52 euros de doublons mensuels. Le courrier de modification a été perdu par l’assureur. Trois semaines de délai supplémentaire. Finalement, économie de 45 euros par mois, mais un mois de doublon payé avant la prise d’effet. Morale : toujours envoyer en recommandé avec accusé de réception.
Voici ce que je recommande de garder, et ce qu’il vaut mieux supprimer.
Garanties à conserver
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Optique : lunettes, verres correcteurs (non couvert par l’EHPAD) -
Dentaire : prothèses, couronnes, soins (reste à charge significatif) -
Audioprothèses : appareils auditifs (coût élevé même avec 100% Santé)
Garanties à supprimer ou réduire
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Hospitalisation chirurgicale : couverte par le forfait soins EHPAD -
Chambre particulière hôpital : rarement utilisée en établissement -
Médecine douce, cures thermales : accès limité depuis l’EHPAD
Selon le ministère de la Santé, le dispositif 100% Santé propose depuis janvier 2021 des équipements optiques, dentaires et audioprothèses intégralement pris en charge par l’Assurance Maladie et les complémentaires responsables. Cette réforme change la donne : même avec une mutuelle basique, votre parent peut accéder à des lunettes ou des appareils auditifs sans reste à charge, à condition de choisir les offres du panier 100% Santé.
Conseil terrain : Avant de modifier quoi que ce soit, demandez à l’EHPAD la liste exacte des soins couverts par leur forfait. Cette liste varie selon les conventions signées par l’établissement. Je constate que les familles qui sautent cette étape perdent en moyenne deux à trois semaines à rectifier leur contrat.
Comment modifier ou résilier votre mutuelle : les étapes concrètes
J’ai vu trop de familles se retrouver bloquées parce qu’elles avaient mal anticipé les délais. L’admission en EHPAD arrive parfois en urgence, après une hospitalisation. Pas le temps de réfléchir. Et pourtant, c’est précisément ce moment-là où les décisions administratives s’empilent.
Selon le ministère de la Santé, la loi du 14 juillet 2019 permet de résilier votre complémentaire santé à tout moment après un an de souscription, sans frais ni pénalités. Cette disposition, applicable depuis le 1er décembre 2020, concerne tous les contrats avec garanties de frais d’hospitalisation pris en charge.
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Demandez le relevé de garanties à votre mutuelle actuelle et la liste des soins couverts par l’EHPAD -
Identifiez les doublons en comparant les deux documents, pointez les garanties inutiles -
Envoyez le courrier de modification ou résiliation en recommandé avec AR -
Entrée effective en EHPAD, vérifiez que la couverture reste active pendant la transition -
Contrôlez la prise d’effet du nouveau contrat ou de l’avenant, conservez la confirmation écrite
Si vous décidez de changer complètement de complémentaire plutôt que de simplement modifier le contrat existant, vous pouvez souscrire une mutuelle santé en ligne pour simplifier vos démarches. Assurez-vous que la nouvelle couverture démarre avant la fin de l’ancienne : le chevauchement d’un mois coûte moins cher qu’un trou de garantie.
Votre liste de vérification avant de contacter l’assureur
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Récupérer le contrat de mutuelle actuel avec le numéro d’adhérent -
Demander à l’EHPAD leur convention avec la Sécurité sociale (détail du forfait soins) -
Noter la date anniversaire du contrat (si souscrit depuis moins d’un an) -
Préparer un RIB si changement de compte bancaire pour les prélèvements -
Vérifier si une procuration existe pour agir au nom de votre parent
Sur le terrain, je constate que les délais réels de prise en compte dépassent souvent les 15 jours annoncés. Dans les Hauts-de-Seine, j’ai vu des modifications prendre jusqu’à 6 semaines en période chargée. Prévoyez large.
Vos questions sur mutuelle et EHPAD
Est-ce obligatoire de garder une mutuelle en EHPAD ?
Non, la mutuelle n’est pas obligatoire. Cependant, sans complémentaire, le reste à charge sur les soins optiques, dentaires et les audioprothèses peut atteindre plusieurs centaines d’euros par an. Je recommande de conserver au minimum une formule basique couvrant ces trois postes.
L’EHPAD peut-il imposer une mutuelle collective ?
Non. Contrairement aux entreprises, les EHPAD ne peuvent pas imposer de mutuelle collective obligatoire aux résidents. Votre parent reste libre de choisir sa complémentaire ou de conserver celle qu’il avait avant l’admission. Certains établissements proposent des partenariats avec des assureurs, mais l’adhésion reste facultative.
Combien peut-on économiser en adaptant sa mutuelle ?
Dans les dossiers que j’ai traités, l’économie moyenne se situe entre 30 et 50 euros par mois, soit 360 à 600 euros annuels. Cette fourchette dépend du niveau de garanties initial et du type d’établissement. Les contrats surdimensionnés (anciens contrats hospitalisation complète) offrent les marges de réduction les plus importantes.
Comment résilier la mutuelle d’un parent sous tutelle ou curatelle ?
Si votre parent est sous mesure de protection juridique, le tuteur ou curateur doit signer le courrier de résiliation. Joignez une copie du jugement de tutelle ou curatelle au courrier. Les assureurs demandent généralement ce document avant de traiter la demande. Prévoyez un délai supplémentaire de une à deux semaines.
Que couvre exactement le forfait soins de l’EHPAD ?
Le forfait soins, financé par l’Assurance Maladie, couvre les soins infirmiers quotidiens, les interventions du médecin coordonnateur, et certains dispositifs médicaux (depuis 2008). Les soins externes (spécialistes hors établissement, optique, dentaire) restent à la charge du résident et de sa mutuelle. La liste exacte varie selon les conventions de chaque EHPAD.
La prochaine étape pour vous
La question n’est pas de savoir si vous devez adapter la mutuelle de votre parent. La question est : combien de mois de doublons allez-vous encore payer avant d’agir ?
Votre plan d’action cette semaine
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Appelez l’EHPAD dès demain pour obtenir la liste des soins couverts par le forfait -
Contactez la mutuelle actuelle pour recevoir le relevé de garanties par mail -
Comparez les deux documents et identifiez les lignes qui se chevauchent
Si vous constatez des doublons importants, vous avez maintenant tous les éléments pour agir. Et si la situation vous semble complexe — tutelle, régime agricole MSA, établissement avec conventions particulières — n’hésitez pas à solliciter l’assistante sociale de l’EHPAD. Ces professionnels connaissent les subtilités locales que même les assureurs ignorent parfois.
Précisions sur l’adaptation de votre mutuelle EHPAD
- Les tarifs et garanties varient selon les contrats et assureurs : demandez systématiquement un devis personnalisé
- Les délais de résiliation et de prise d’effet dépendent de votre contrat actuel (vérifiez vos conditions générales)
- Les soins pris en charge par l’EHPAD varient selon le niveau de dépendance GIR et les conventions signées par l’établissement